Bolne procedure

Deca obolela od malignih bolesti često su izložena neizbežnim, ponavljanim bolnim dijagnostičkim i terapijskim procedurama, a kontrola bola kod ove dece je značajan pedijatrijski problem.
Loša kontrola bola i strah odnosno uzmenirenost dece u vezi sa bolnim postupcima može nepovoljno uticati na prihvatanje lečenja kako od strane deteta tako i roditelja, a takođe može dovesti i do značajnih psiholoških problema.
Bol tokom terapijskih i dijagnostičkih intervencija je najneprijatnije iskustvo koje deca navode tokom svog lečenja.
Bolni postupci uključuju: ubod lancetom (ili tankom iglom) za uzimanje krvi iz jagodice prsta radi analize krvne slike i drugih analiza, venepunkciju, ugradnju trajnih katetera za venski pristup kao i aspiracionu punkciju i biopsiju kostne srži i lumbalnu punkciju.

Aspiraciona punkcija i biopsija kostne srži

Kostna srž za analizu se može dobiti aspiracionom punkcijom ili biopsijom.
U dečjem uzrastu se najčešće izvodi aspiraciona punkcija dok je biopsija potrebna u slučajevima kada se u aspiratu ne dobije dovoljno ćelija za analizu, ili kod sumnje da se radi o infiltraciji u neleukemijskim stanjima (limfomi, solidni tumori).
Aspiraciona punkcija se najčešće izvodi iz kostiju karlice, mada se u zavisnosti od uzrasta deteta uzorci mogu dobiti i iz grudne kosti ( starija dece i adolescenti) i iz podkolenice (novorođenčad i odojčad).
Izvodi se najčešće u lokalnoj anesteziji ili sedaciji pri čemu lekar posebnom iglom prolazi kroz kožu i kost i sa špricom koji se stavlja na iglu aspirira (izvlači) uzorak kostne srži koja je tečna (izgleda kao krv).

Prilikom biopsije uzima se komadić kosti sa ćelijama, koji se zatim obrađuje i analizira od strane patologa i tako dobijen nalaz se zove patohistološki (PH). Za analizu kostne srži dobijene aspiracijom potrebno je 1-2 dana, a za analizu biopta kosti i do 7 dana.

Lumbalna punkcija i intratekalna primena citostatika

Kod leukemije se bolesne ćelije (blasti) mogu naći i u likvoru, tečnosti koja koja «kupa mozak i kičmenu moždinu». Lumbalna punkcija je postupak pri kome se specijalnom iglom u donjim partijama leđa prolazi kroz kožu i između pršljenova i ulazi u spinalni kanal, odakle se uzima mala količina cerebrospinalne tečnosti- likvora, za analizu na prisustvo blasta.
Na isti način se daju i citostatski lekovi da bi se sprečilo širenje bolesti u centralni nervni sistem (CNS). To je takozvana profilaktična terapija za prevenciju leukemije CNS-a.
Nakon intervencije, da bi se sprečila glavobolja i mučnina, preporučuje se da dete leži oko 1 sat na ravnoj podlozi, bez jastuka.

 Ugradnja katetera za venski pristup

Razvoj centralnih venskih katetera u značajnoj meri je doprineo poboljšanju lečenja dece obolele od malignih bolesti, jer omog

ućava dugotrajan venski pristup, i u slučaju kada je otežan ili nemoguć pristup perifernim venama. Plasirani centralni venski kateter omogućava često uzimanje uzoraka krvi za analizu, primenu hemioterapije, krvi i derivata, a po potrebi se može ovim putem i sprovoditi parenteralna ishrana (specijalno pripremljena kombinacija masti, belančevina, šećera i minerala koja zamenj

uje, u slučajevima kada je to neophodno, ishranu na usta).
Takođe je obavezna implantacija centralnog venskog katetera kod dece koja ulaze u proces transplantacije kostne stži.
Kateteri se proizvode u različitim dimenzijama za različite uzraste dece.
Uglavnom se ugrađuju dve vrste katetera, a to su: Broviac-ov i Hickman-ov centralni venski kateter, koji se uvode u velike krvne sudove, najčešće jugularnu venu i podkožni port-ovi koji na ulazu imaju ugradjen metalni rezervoar sa membranom kroz koju

se pristupa sterilnom iglom.

Nega centralnih venskih katerera zahteva dnevno čišćenje ulaznog mesta i prošpricavanje sa hepariniziranim fiziološkim rastvorom. Ove procedure roditelji nauče u bolnici tako da se dete sa kateterom može otpustiti kući.
Procedura ugradnje je u opštoj anesteziji, uz primenu sterilne hirurške tehnike, a izvode je samo dobro obučeni hirurzi.

Režimi za kontrolu bola pri izvodjenju bolnih intervencija

Režimi za optimalnu kontrolu bola u dece kod kojih se vrše ponavljanje bolnih procedura su različite. Ovo uključuje: opštu anesteziju, sedaciju, lokalnu anesteziju i psihološku pripremu. Opšta anestezija se više koristi u Velikoj Britaniji i Švedskoj nego u Sjedinjenim Amerčkim Državama. U više od polovine pedijatrijskih onkoloških odeljenja u Australiji koristi se samo sedacija.
U našoj zemlji na pedijatrijskim onkološkim odeljenjima primenjuje se lokalna anestezija (najčešće sa EMLA kremom – lidokain-prilokain) za lumbalnu punkciju ili venepunkciju i sedacija midazolamom –Flormidal, u vidu intravenske injekcije ili diazepamom u vidu mikroklizme ili intravenski, za aspiracionu punkciju kostne srži.
U opštoj aneseteziji izvodi se samo biopsija kosti (kostne srži) kao najbolnija dijagnostička procedura i najčešće se izvodi u operacionoj sali uz obavezno prisustvo anesteziologa.

Kako može pedijatar-hematolog odnosno onkolog da olakša stres detetu pri izvođenju bolnih procedura?

I naravno, treba uvek imati u vidu da je svako dete individua, a kao sa takvim, posebnim i jedinstvenim se treba i postupati.

Autor teksta:
Prof dr Nada Konstantinidis
Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine
Vojvodine, Novi Sad, Služba za hematologiju i onkologiju